כאב בעצם הבריח, ויממה אחר כך מוות: המקרה הנדיר של נער בן 17
במקום לחגוג עם חבריו בנשף בית הספר, ברנן סייל מאילינוי הובהל לבית החולים, שם התגלתה מפרצת בעורק שנקרעה בתוך שעות. הוא חי עם הסוג הווסקולרי של תסמונת אהלרס-דנלוס, מחלה גנטית נדירה, ובדיקות ההדמיה שלו היו תקינות רק שמונה חודשים קודם לכן. ד"ר נעמה אורנשטיין ממרכז שניידר לרפואת ילדים: "אם המטופל שומר על עצמו ונמצא במעקב רפואי, הוא יוכל לחיות חיים רגילים"
ביום שבת, 19 בספטמבר, היו עסוקים תלמידי תיכון לינקולן-וויי סנטרל באילינוי בהכנות לאחד הערבים החגיגיים של שנת הלימודים, נשף ה"הומקומינג" המפורסם. אלא שאז הגיעה הידיעה הטראגית שחברם לספסל הלימודים, ברנן סייל, מת. בתוך דקות החלו התלמידים לעזוב את האירוע כדי להיות לצד משפחתו.
רק ערב קודם לכן, סייל, שהיה בן 17 במותו, עוד היה בבית והתלונן על כאב באזור עצם הבריח. אמו המודאגת, ג'נסיס, לקחה אותו למחרת לבית החולים. שם, לפי דיווח של אתר החדשות המקומי Patch, גילו הרופאים מפרצת בעורק שממוקם מאחורי עצם הבריח וממשיך במעלה הצוואר לכיוון המוח. בהמשך אותו יום נקרעה המפרצת. הפגיעה, כאמור, הייתה קטלנית.
המקרה הקטלני התרחש על רקע מצב רפואי שהיה מוכר היטב למשפחה. כשנתיים קודם לכן אובחן סייל בתסמונת אהלרס-דנלוס וסקולרית, או בקיצור vEDS - צורה נדירה וחמורה של תסמונת שפוגעת ברקמת החיבור ועלולה להפוך את דפנות כלי הדם ואת האיברים הפנימיים לשבירים ולפגיעים לקרע. האבחנה הגיעה בעקבות זו של אמו. ג'נסיס סיפרה שהיא הייתה הראשונה במשפחה שאובחנה, ולכן עבר גם בנה בדיקה גנטית. "הסיכוי היה חמישים-חמישים", אמרה. "הוא חי עם זה 17 שנה, אבל לא ידע שיש לו את זה עד גיל 15".
שלושה ניתוחים בכתף בתוך שנה
בדיעבד, היו גם סימנים מוקדמים לכך שרקמות הגוף של סייל אינן מתנהגות כרגיל. עוד לפני האבחנה הוא פרק את כתפו בזמן אימון פוטבול. לדברי אמו, במהלך שנה אחת הוא נזקק לשלושה ניתוחים, משום שהכתף המשיכה לצאת ממקומה והניסיונות לתקן אותה לא החזיקו מעמד.
"הם לא הבינו למה זה ממשיך לקרות", סיפרה. לדבריה, הרופאים אמרו שהרקמה באזור הכתף הייתה שברירית במיוחד.
לאחר האבחנה נאלץ סייל להיות זהיר יותר. אמו סיפרה שהמשפחה ידעה שחבטה משמעותית, נפילה ואפילו עומס גופני חריג עלולים להיות מסוכנים עבורו. ובכל זאת, הוא לא רצה שהמחלה תגדיר את חייו. כשהוריו הסבירו לו את הסיכונים, סיפרה, תשובתו הייתה: "אני אחיה את החיים בדרך שאני רוצה". גם המשפחה לא ציפתה שסיבוך קטלני יופיע בגיל כה צעיר. לדברי אמו, בדיקות ההדמיה שעבר כשמונה חודשים לפני מותו לא הראו את המפרצת שהתגלתה לבסוף בבית החולים.
סייל היה בשנת הלימודים האחרונה שלו בתיכון וכבר התקבל לכמה אוניברסיטאות. צעיר עם שאיפות, שרק החל את חייו. הוא תכנן ללמוד סיעוד באוניברסיטת פלורידה אטלנטיק. בבית הספר השתתף גם בתוכנית שמטרתה לקדם קשרי חברות ושילוב של תלמידים עם מוגבלויות.
בימים שלאחר מותו התמלאה העיירה ניו לנוקס בסרטים אדומים שנקשרו לעצים לזכרו. בבית הספר תוכנן שבוע של מחוות לכבודו, ובמשחק הפוטבול חולקו מאות סרטים אדומים. חבריו לבשו חולצות שעליהן נכתב "Live Like Brennen" ("לחיות כמו ברנן").
"הוא היה פשוט נשמה טובה", סיפרה אמו. כשראתה את הסרטים האדומים ברחובות ואת מאות החברים והתושבים שהתייצבו לצד המשפחה, הבינה עד כמה רחבה הייתה ההשפעה שלו. "הילד שלי היה כל כך אהוב", אמרה. "אני יודעת שהוא מסתכל מלמעלה ואומר: 'תראו כמה מגניב הייתי'".
לא כל אהלרס-דנלוס היא אותה מחלה
המקרה של סייל מציג את אחד הביטויים הקשים של אהלרס-דנלוס, אבל לא את התמונה כולה. "תסמונת אהלרס-דנלוס היא בעצם הרבה סוגים של מחלות שנגרמות על ידי הרבה סוגים של גנים, וקיבלו שם מאגד אחד. החומרה שלהן שונה מאחת לשנייה, והסיכון משתנה", מסבירה ד"ר נעמה אורנשטיין, מנהלת היחידה לגנטיקה במרכז שניידר לרפואת ילדים מקבוצת כללית.
המשותף למחלות הגנטיות האלה הוא ליקוי ברקמת החיבור. "רקמת החיבור אחראית לחוזק של הרבה דברים בגוף, כמו עורקים, מסתמים, מפרקים ועור", אומרת ד"ר אורנשטיין. ברבות מהתסמונות, השינוי הגנטי משבש את הייצור, המבנה או העיבוד של קולגן, אחד המרכיבים המרכזיים של הרקמה הזאת.
"המילה קולגן היא מילה מוכרת, כי יש תכשירים שיש בהם קולגן וקפסולות שיש בהן קולגן", היא מציינת. בגוף עצמו, קולגן הוא משפחה של חלבונים מבניים שמעניקים לרקמות חוזק ועמידות. הפגיעה אינה תמיד בגן שמכיל את ההוראות לייצורם: "יש סוגים של אהלרס-דנלוס שבהם הפגיעה מתבטאת בחלבונים שיש להם אינטראקציה עם הקולגן", מסבירה ד"ר אורנשטיין. כלומר, גם חלבונים שמסייעים בעיבוד הקולגן או פועלים לצדו יכולים להיות מעורבים. זו אינה בעיה של מחסור תזונתי בקולגן, אלא שיבוש גנטי שתוסף אינו מתקן.
אחד מסוגי התסמונת הוא הסוג הקלאסי. "הסוג הקלאסי קשור לפגיעה בקולגן מסוג 5", אומרת ד"ר אורנשטיין, "תת-סוג של קולגן מתוך לפחות 28 סוגים של קולגן שקיימים בגוף האדם". בסוג הזה, לצד גמישות יתר של המפרקים, בולטים עור שנמתח בקלות ופגיע יחסית לפציעות, ריפוי לקוי של פצעים וצלקות אופייניות.
סוג אחר, והשכיח ביותר, הוא הסוג ההיפרמובילי. "יש הרבה אנשים בארץ שיש להם סימפטומים של אהלרס-דנלוס שמתבטאים רק בגמישות יתר של המפרקים", אומרת ד"ר אורנשטיין. "חשוב לציין שבדרך כלל הוא לא נושא סיכון כמו במקרה של אותו בחור, כדי לא ליצור בהלה מיותרת". עם זאת, גם הסוג הזה עלול לפגוע משמעותית באיכות החיים, בין היתר בשל חוסר יציבות של המפרקים, פריקות חוזרות וכאבים כרוניים. בניגוד לסוג הקלאסי, הבסיס הגנטי שלו עדיין אינו מפוענח במלואו.
סוג נדיר אחר הוא הסוג הקיפוסקוליוטי, שמתאפיין בין היתר בעקמת שמופיעה בגיל צעיר ובמתח שרירים נמוך. "היו לנו שני מטופלים כאלה בשניידר בשנים האחרונות", מספרת ד"ר אורנשטיין. "הוא גם מתבטא בהרחבה ובקרע של כלי דם גדולים, אך הסיכון לקרע של עורק גבוה בהרבה ומתרחש בגילאים צעירים יותר". בסוג הזה, אפוא, לצד הביטויים בשלד ובשרירים, עלולה להיות גם שבריריות של העורקים.
מה קורה בסוג הווסקולרי?
אחד הסוגים הבעייתיים יותר של התסמונת, שבהם קיים סיכון מוגבר לקרע של עורק, הוא הסוג הווסקולרי (vEDS), שאובחן אצל סייל. במקרה הזה הפגיעה קשורה לגן COL3A1, שמכיל את ההוראות לייצור קולגן מסוג 3 - חלבון מבני שנמצא בשפע בין היתר בדפנות כלי הדם, בעור ובאיברים הפנימיים. קולגן מסוג 3 עלול להיווצר בצורה לא תקינה או בכמות מופחתת, והרקמות שתלויות בו מאבדות מחוזקן. המשמעות עלולה להיות דרמטית במיוחד: דפנות העורקים והאיברים הפנימיים נעשים שבריריים יותר, ולכן עולה הסיכון למפרצות, לדיסקציות ולקרעים.
גם לדפוס התורשה יש חשיבות. "הסוג הווסקולרי הוא אוטוזומי דומיננטי", אומרת ד"ר אורנשטיין. "הוא יכול לעבור בתורשה מהורה שיש לו את אותה המחלה". בתורשה אוטוזומית דומיננטית די בעותק אחד של הגן שבו קיים השינוי כדי לגרום למחלה, ולכן לאדם עם vEDS יש סיכוי של 50% להעביר את השינוי לכל אחד מילדיו.
כך היה, כאמור, גם במשפחתו של סייל. עם זאת, לא תמיד יש סיפור משפחתי שמדליק נורה אדומה: בכמחצית מהמקרים השינוי ב-COL3A1 מופיע לראשונה אצל החולה עצמו, ולא עבר בתורשה מאחד ההורים. בכל אופן, מדובר במחלה נדירה. "אחד למאה אלף אנשים", אומרת ד"ר אורנשטיין. ההערכות בספרות משתנות, בין היתר משום שמקרים קלים יותר עלולים להישאר לא מאובחנים, ולכן קשה לקבוע שכיחות מדויקת. כך או כך, הסוג הווסקולרי נדיר בהרבה מהסוג ההיפרמובילי.
מהם התסמינים?
גם הביטוי של vEDS אינו אחיד, ולעיתים אין שורה של סימנים מקדימים שמובילה באופן מסודר לאבחנה. אצל ילדים, למעשה, הסיפור המשפחתי הוא פעמים רבות הרמז הראשון: לפי GeneReviews, מאגר רפואי בינלאומי למחלות גנטיות שמופעל על ידי אוניברסיטת וושינגטון, כ-60% מהמאובחנים לפני גיל 18 הגיעו לאבחנה בעקבות בן משפחה שכבר אובחן במחלה.
ד"ר נעמה אורנשטיין: התסמין הראשון שאנחנו מגלים הוא פגיעה באיזשהו עורק. הילד יכול להגיע עם כאב ברגל, ומגלים שיש לו הרחבה של עורק מאחורי הברך או באיזשהו מקום במפשעה
כשאין סיפור משפחתי, יכולים להופיע סימנים עדינים יותר של שבריריות רקמת החיבור, בהם עור דק ושקוף יחסית, נטייה לחבורות, גמישות יתר בעיקר במפרקים הקטנים, ופריקות או תת-פריקות. אלא שאצל חלק מהחולים, הביטוי המשמעותי הראשון של המחלה כבר מערב כלי דם.
"התסמין הראשון שאנחנו מגלים הוא פגיעה באיזשהו עורק", אומרת ד"ר אורנשטיין. "הילד יכול להגיע עם כאב ברגל, ומגלים שיש לו הרחבה של עורק מאחורי הברך או באיזשהו מקום במפשעה". הפגיעה בכלי הדם יכולה להופיע בכמה צורות: מפרצת, שבה חלק מדופן העורק נחלש ומתרחב; דיסקציה, שבה נוצרת הפרדה בין שכבות הדופן; או קרע של העורק עצמו. קרע כזה יכול להופיע לאחר שכבר התגלתה מפרצת או דיסקציה, אבל לעיתים הוא מתרחש באופן ספונטני, בלי ממצא מקדים ידוע.
כלי הדם אינם האיברים היחידים שעלולים להיפגע. "יכול להיות גם קרע של מעי, של רחם או של איברים פנימיים", אומרת ד"ר אורנשטיין. ביטוי אפשרי נוסף הוא חזה אוויר ספונטני, שבו אוויר דולף מהריאה ומצטבר בחלל שבינה לבין דופן בית החזה, עד כדי קריסה חלקית או מלאה של הריאה. אצל חלק מהחולים הוא אף עלול להיות אחד הביטויים המשמעותיים הראשונים של המחלה.
זו גם הסיבה שכאב פתאומי ולא מוסבר מקבל משמעות אחרת אצל מי שכבר ידוע שהוא חי עם vEDS. כאב חד בחזה, בבטן, בצוואר או בגפה עלול להיות הסימן הראשון. אצל סייל, נורת האזהרה הייתה כאב באזור עצם הבריח.
איך מאבחנים?
האבחון מתחיל בדרך כלל בחשד שעולה מהתמונה הקלינית או מהסיפור המשפחתי, אבל בסוג הווסקולרי אפשר לאשר אותו בבדיקה גנטית. "האבחון הוא בדרך כלל בעזרת ריצוף גנטי, שיכול להיעשות בבדיקת דם או במטוש מהפה", מסבירה ד"ר אורנשטיין. "מבצעים ריצוף של הגנים שיכולים לגרום להפרעות ברקמת החיבור, ואז במעבדה מוצאים את השינוי שגורם למחלה".
כאשר החשד ממוקד ב-vEDS, מחפשים שינוי פתוגני או ככל הנראה פתוגני בגן COL3A1. זהו האישור המולקולרי לאבחנה. כאשר עדיין לא ברור באיזה סוג של מחלת רקמת חיבור מדובר, אפשר להשתמש בפאנל גנטי שבודק במקביל כמה גנים שקשורים למחלות אלה.
לזיהוי השינוי הגנטי יש משמעות שחורגת מעצם מתן השם למחלה. "לפי השינוי הגנטי אפשר לחזור לקליניקה ולנבא את תסמיני המחלה שעלולים להופיע", אומרת ד"ר אורנשטיין. כאשר מתגלה שינוי מוכר, אפשר גם להציע בדיקה ממוקדת לבני משפחה שנמצאים בסיכון לשאת אותו, עוד לפני שהתפתח אצלם סיבוך.
מה חשוב לדעת על המחלה?
לאבחנה יכולה להיות משמעות מיידית גם להחלטות הטיפוליות. הסיבה לכך היא ששבריריות כלי הדם והרקמות משנה את מאזן הסיכונים של פרוצדורות רפואיות שונות. אצל אדם ללא מחלה של רקמת החיבור, מפרצת או פגיעה אחרת בעורק עשויה במקרים מסוימים להיות מטופלת באמצעות צנתר שמוחדר אל כלי הדם.
אצל אדם עם vEDS, לעומת זאת, גם עצם החדירה לעורק עלולה להיות מורכבת יותר, משום שדופן כלי הדם פגיעה לקרע. לכן משתדלים להימנע ככל האפשר מפרוצדורות פולשניות שאינן הכרחיות. גם הזרקת חומר בלחץ עלולה לפגוע בדופן העורק. עם זאת, כאשר מתרחש אירוע מסכן חיים, ניתוח או טיפול בצנתר עשויים להיות הכרחיים ואף מצילי חיים, וההחלטה מתקבלת בכל מקרה לגופו, בהתאם לסיכון ולתועלת.
אותה זהירות נדרשת גם בפרוצדורות אחרות. קולונוסקופיה שגרתית, למשל, אינה מומלצת בדרך כלל לחולי vEDS ללא התוויה רפואית משמעותית, בין היתר בשל הסיכון לניקוב המעי. גם ניתוחים שאינם דחופים נשקלים בזהירות רבה יותר.
"אם המטופל צריך ניתוח או כל פרוצדורה, עדיף שהמנתח והמרדים ידעו שיש לו את המחלה", אומרת ד"ר אורנשטיין. "יש הבדל גדול כשיודעים וכשלא יודעים. אם לא יודעים, לא נזהרים, ואז חלילה עלולים להופיע סיבוכים. אם יודעים, ההתייחסות אחרת לגמרי, וכך גם הזהירות בניתוח. משתמשים בכל מיני אמצעים כדי להפעיל כמה שפחות כוח על רקמת החיבור, בגלל שהיא, בניגוד לזו של ילד ללא המחלה, פריכה יותר ויכולה להיקרע בקלות".
יש טיפול?
אין כיום טיפול שמתקן את השינוי הגנטי או מרפא את vEDS. "הטיפול הוא קודם כל מניעה כמה שאפשר, כי למחלה הזאת אין טיפול ספציפי", אומרת ד"ר אורנשטיין. בין היתר, מומלץ להימנע מפעילויות שבהן קיימת סכנה לחבלה משמעותית או לעומס קיצוני, ובעיקר מספורט מגע. "למשל, לא לעסוק באגרוף או בסוגי ספורט שבהם עלול להיגרם נזק לכלי דם. גם פוטבול, אגב, הוא דוגמה לספורט מגע".
המעקב עשוי לכלול הדמיה לא פולשנית של כלי הדם באמצעות אולטרסאונד, MRA או CTA, בהתאם למקרה ולמדיניות המרכז המטפל. גם מעקב אחר לחץ הדם חשוב, במטרה לצמצם עומס מיותר על כלי הדם. אין כיום שיטת מעקב אחת שהוכחה כמתאימה לכל המטופלים, ולכן תדירות המעקב וסוגו נקבעים באופן פרטני.
הטיפול הוא קודם כל מניעה, כי למחלה הזאת אין טיפול ספציפי. למשל, לא לעסוק באגרוף או בסוגי ספורט שבהם עלול להיגרם נזק לכלי דם. אם המטופל שומר על עצמו ונמצא במעקב רפואי, הוא יוכל לחיות חיים רגילים
אבל אולי המרכיב החשוב ביותר הוא ערנות. אם אדם שכבר אובחן במחלה מפתח לפתע כאב בלתי מוסבר, בחזה, בבטן, בצוואר, בגפה או במקום אחר, לא מתייחסים אליו כאל כאב שגרתי. "מודעות היא מאוד חשובה", אומרת ד"ר אורנשטיין. "זה הדבר העיקרי שיכול להציל חיים". לדבריה, אם ילד עם אהלרס-דנלוס מפתח כאב בחזה, יש לפנות מיד למיון. בין הבדיקות שעשויות להידרש בהתאם לתמונה הקלינית נמצא גם צילום חזה, שיכול לזהות חזה אוויר, מצב שעלול לסכן חיים אם אינו מטופל במהירות.
ועדיין, אבחנה של vEDS אינה גזר דין שלפיו כל חולה צפוי לאירוע קטלני בגיל צעיר. חומרת המחלה משתנה מאדם לאדם ותלויה בין היתר בסוג השינוי הגנטי. "אם המטופל שומר על עצמו ונמצא במעקב רפואי, הוא יוכל לחיות חיים רגילים", מסכמת ד"ר אורנשטיין.