כבר לא גישה אחת לכולן: מאחורי הטיפול המותאם אישית לחולות בסרטן השחלות
סרטן השחלות נחשב לאחד הגידולים הגינקולוגיים המאתגרים, בין היתר משום שבמקרים רבים הוא אינו גורם לתסמינים ייחודיים בשלבים המוקדמים ולכן מאובחן רק כשהמחלה כבר מתקדמת. לצד זאת, בדיקות מתקדמות מאפשרות כיום לזהות מאפיינים של הגידול ולהתאים לחלק מהמטופלות טיפול מדויק יותר. כיצד הבדיקות פועלות, מה הוביל לשיפור בתוצאות הטיפול ואילו פערים עדיין מונעים מנשים מסוימות לקבל רפואה מותאמת אישית?
בשיתוף חברת אסטרהזניקה וחברת MSD
סרטן השחלות הוא אחד מסוגי הסרטן הגינקולוגיים המשמעותיים ביותר, אך גם המאתגרים ביותר לאבחון מוקדם. בישראל מאובחנות מדי שנה מאות בודדות של נשים עם המחלה. סרטן השחלות שכיח פחות מסרטן השד, אך במקרים רבים הוא מתגלה בשלב מתקדם, כאשר המחלה כבר התפשטה מחוץ לשחלה, ולכן הטיפול בה מורכב יותר. התסמינים בשלבים הראשונים אינם ספציפיים ועלולים לכלול: נפיחות בטנית, תחושת מלאות מהירה, כאבי בטן, שינויים בהרגלי יציאות ועייפות - כולם תסמינים שאפשר לייחס בקלות גם למצבים רפואיים אחרים. גורמי הסיכון העיקריים כוללים גיל מתקדם, היסטוריה משפחתית ונשאות של מוטציות גנטיות כמו BRCA.
בעשור האחרון חל שינוי משמעותי באופן שבו הרפואה מתייחסת לסרטן השחלה. מה שנראה פעם כמחלה אחת, עם טיפול אחיד לרוב החולות, מתגלה כקבוצה שלמה של מחלות - כל אחת עם "חתימה" ביולוגית ייחודית משלה.
"בעבר, פרוטוקול הטיפול בסרטן השחלות היה יחסית אחיד. מרבית המטופלות קיבלו שילוב דומה של ניתוח וכימותרפיה, ללא הבחנה משמעותית בין מאפייני הגידול", מסביר ד"ר עמאד מטאנס, מנהל היחידה הגינקו-אונקולוגית בקריה הרפואית רמב"ם. "עם התקדמות הרפואה אנחנו מבינים שסרטן השחלות הוא לא מחלה אחת, אלא קבוצה של מחלות עם מאפיינים ביולוגיים שונים. הרפואה המותאמת אישית במקרה של סרטן שחלות מתבססת על הבנה של הפרופיל המולקולרי של הגידול - כלומר, מה ה'חתימה' הגנטית והביולוגית שלו".
"תעודת זהות" לכל גידול
אחד המונחים המרכזיים בעולם הרפואה המותאמת הוא BRCA - שם כולל לשני גנים, BRCA1 ו- BRCA2, שתפקידם לסייע בתיקון נזקים ב-DNA. כאשר קיימת מוטציה בגנים אלה, מנגנון התיקון עלול להיפגע, וכך עולה הסיכון להתפתחות של סוגים מסוימים של סרטן. המוטציות מוכרות בעיקר בהקשר של סרטן השד והשחלה בנשים, אך הן רלוונטיות גם לגברים, בין היתר בהקשר של סרטן השד והערמונית. בנוסף, מוטציות ב- BRCA עלולות להיות קשורות לסיכון מוגבר לסרטן הלבלב בקרב נשים וגברים כאחד.
לצד BRCA עלה לשיח בשנים האחרונות מונח רחב יותר - HRD, או בשמו המלא Homologous Recombination Deficiency, המתאר מצב שבו נפגעת יכולתו של התא לתקן שברים ב- DNA באמצעות מנגנון תיקון מסוים, גם כאשר לא קיימת מוטציה ב- BRCA עצמו.
"בדיקת BRCA מזהה מוטציות בגנים BRCA1 ו BRCA2- המעורבים במנגנוני תיקון ה DNA בתא, ואילו בדיקת HRD מאפשרת לזהות קבוצה רחבה יותר של גידולים שבהם מנגנון התיקון הזה אינו פועל כראוי, גם ללא מוטציה ב-BRCA״, מסביר ד"ר מטאנס. "במילים פשוטות, אנחנו מנסים להבין לא רק אילו שינויים גנטיים קיימים בגידול, אלא גם האם מנגנוני תיקון ה- DNA שלו מתפקדים כראוי. למידע הזה יכולה להיות משמעות טיפולית חשובה מאחר ומטופלות עם מוטציה ב- BRCA או עם HRD חיובי עשויות להתאים לטיפולים ממוקדים מסוימים. לכן, הבדיקות אינן רק מספקות מידע נוסף על הגידול, אלא עשויות להשפיע בפועל על בחירת אסטרטגיית הטיפול".
בפועל, הבדיקות המולקולריות מספקות לרופא "תעודת זהות" מפורטת של הגידול. הן מאפשרות לקבל מידע כמו האם יש מוטציה גנטית בגנים BRCA או בגידול עצמו (מוטציה סומטית), האם יש עדות ל-HRD, אילו מסלולים ביולוגיים פעילים. "בפועל, זה אומר שלמטופלת אחת נמליץ על טיפול מסוים, ולאחרת על טיפול אחר, גם אם לכאורה מדובר באותה מחלה. ההתפתחות הזו מאפשרת טיפול מדויק יותר, יעיל יותר, ולעיתים גם עם פחות תופעות לוואי", מוסיף ד"ר מטאנס.
"ההתקדמות המשמעותית זה למעלה מעשור"
דוגמה בולטת לשינוי שעבר הטיפול בסרטן השחלות אפשר למצוא בטיפולים מסוג מעכבי PARP, ולדברי ד"ר מטאנס, קבוצת טיפול זו נמנית עם ההתפתחויות המשמעותיות ביותר שחלו בטיפול בסרטן השחלות זה למעלה מעשור, והיא דוגמה טובה לטיפול ממוקד מטרה.
מנגנון הפעולה של מעכבי PARP מבוסס על ניצול ׳נקודת חולשה׳ של התא הסרטני. "תאים עם פגם בתיקון DNA, כמו ב-BRCA, מתקשים לתקן נזקים גנטיים. כאשר מוסיפים טיפול בתרופות מסוג מעכבי PARP, אנחנו חוסמים מנגנון תיקון נוסף, וכך גורמים להצטברות נזקים שמובילים למוות של התא הסרטני. זהו עיקרון שנקרא 'קטלניות סינתטית' – פגיעה כפולה במנגנוני תיקון שהופכת קטלנית לתא הסרטני, אך פחות פוגעת בתאים בריאים", מוסיף ד״ר מטאנס.
שינוי התמונה ואיכות חיים גם בשלב מתקדם
"זה נכון שסרטן שחלות מאובחן לעיתים קרובות בשלב מתקדם, אך דווקא במקרה הזה, הרפואה המותאמת אישית הביאה לשינוי משמעותי", אומר ד"ר מטאנס. "בשנים האחרונות אנחנו רואים שיפור בשרידות של מטופלות עם סרטן שחלות מתקדם, ושיפור זה נזקף בין השאר לכניסתם של מעכבי PARP לארסנל הטיפולים שלנו". לדבריו, "היכולת להתאים טיפול ביולוגי לפי מאפייני הגידול, לשלב טיפולים אחזקתיים (טיפולים שניתנים לאחר שהמחלה הגיבה היטב לטיפול הראשוני, במטרה לשמור על התגובה לאורך זמן) כמו מעכבי PARP, ולזהות מראש מי צפויה להרוויח מכל טיפול – כל אלו משנים את מהלך המחלה גם בשלבים מתקדמים. זה לא אומר שהמחלה 'נעלמה', אבל בהחלט מדובר בהתקדמות שמתורגמת לחיים ארוכים ואיכותיים יותר עבור רבות מהמטופלות".
הפער החברתי-תרבותי שהרפואה המתקדמת עדיין לא סגרה
לצד ההתקדמות הרפואית, נותר אתגר חשוב נוסף – לוודא שהמידע על אפשרויות האבחון והטיפול המתקדמות מגיע לכלל האוכלוסיות. בישראל בכלל, ובחברה הערבית בפרט, עדיין קיימים פערים במודעות למחלה, באבחון ובמיצוי האפשרויות הרפואיות הקיימות.
ד"ר מטאנס, שעובד עם אוכלוסייה זו ומכיר מקרוב את האתגרים, מדגיש כי כיום עומדים לרשות המטופלות בישראל אמצעי אבחון וטיפולים מתקדמים, ורבים מהם זמינים במסגרת סל הבריאות. "לצד ההתקדמות הרפואית, חשוב להמשיך לחזק את המודעות ולהנגיש את המידע בצורה ברורה ומותאמת מבחינה שפתית ותרבותית. המטרה היא שכל אישה תכיר את האפשרויות שעומדות בפניה ותדע מתי ולמי לפנות", הוא אומר.
לדבריו, יש חשיבות גם למודעות לתסמינים ולפנייה לבירור רפואי כאשר מופיעים שינויים חריגים או מתמשכים. "חשוב שנשים לא יתעלמו מתסמינים ויפנו לרופא כאשר משהו מרגיש שונה או אינו חולף. במקרה של אבחנה של סרטן השחלה, כדאי גם להכיר את הבדיקות הגנטיות והמולקולריות, ובהן BRCA ו-HRD, ולשוחח עם הצוות המטפל על המשמעות שלהן להתאמת הטיפול. בסופו של דבר, רפואה מותאמת אישית אינה מסתכמת בכך שיש לנו יותר אפשרויות טיפול. חשוב שכל מטופלת תוכל להכיר, להבין ולמצות את האפשרויות הרלוונטיות עבורה".
שירות לציבור. מוגש מטעם חברת אסטרהזניקה וחברת MSD