כשהגרד לא נותן מנוח: למה אטופיק דרמטיטיס מחמירה דווקא בחורף?
בין 10% ל-20% מהילדים סובלים מאטופיק דרמטיטיס, ובחורף, הקור, החימום בבית והמקלחות החמות מחמירים את הגרד ופוגעים בשינה. ד"ר מיכל נוימרק, רופאת עור ילדים בהדסה, מסבירה מה קורה לעור בעונה הזו, למה החשש ממשחות סטרואידיות מיותר ואילו טיפולים מתקדמים כבר כלולים בסל הבריאות: "שימון העור הוא לא קוסמטיקה, הוא חלק מהטיפול"
כשמגיע החורף, אנחנו רואים במרפאות העור בהדסה עלייה ברורה בפניות של ילדים עם אטופיק דרמטיטיס: יותר גרד, יותר יובש, יותר נגעים קשים ויותר ילדים שמפסיקים לישון טוב או לתפקד כרגיל. התמונה מוכרת: במהלך היום הילד מתלונן שהידיים מגרדות, בלילה הוא מתגרד עד שהפיג'מה מתגלגלת מהגוף, ובבוקר מופיעים על הפנים, על הידיים או מאחורי הברכיים כתמים אדומים, יבשים ומחוספסים, ולא פעם גם סימני דם. הורים רבים מכירים את הרגעים האלה היטב, ונותרים מולם חסרי אונים.
אטופיק דרמטיטיס, המוכרת גם כאקזמה אטופית או בכינוי "אסתמה של העור", היא אחת ממחלות העור הכרוניות השכיחות בילדות. ההערכה היא שבין 10% ל-20% מהילדים בעולם סובלים ממנה, ואצל רובם היא מופיעה כבר בשנים הראשונות לחיים: 85% מהחולים מפתחים תסמינים לפני גיל חמש. זו מחלה שמתאפיינת בתקופות של החמרה ובתקופות של הפוגה, ולא מדובר בפריחה חולפת או ביובש רגיל. אצל ילדים רבים, עונות המעבר והחורף הופכות אותה לאתגר יומיומי ולהתמודדות כואבת.
מה החורף עושה לעור?
כדי להבין מדוע החורף מחמיר את המחלה, צריך להבין מה קורה לעור. אצל ילדים עם אטופיק דרמטיטיס, מחסום העור, שכבת ההגנה העליונה של הגוף, פגיע יותר: הוא מאבד מים בקלות רבה יותר ומאפשר לגורמים מגרים מבחוץ לחדור ולעורר דלקת. התוצאה היא יובש, אדמומיות, קשקשת וגרד קשה.
בחורף מצטרפים לכך כמה גורמים שמעמיסים על העור. האוויר הקר והיבש בחוץ גורם לאובדן לחות, והחימום בבית מייבש עוד יותר את האוויר בחדר. מקלחות חמות אולי מרגיעות, אבל בטווח הארוך הן פוגעות בשכבת השומן הטבעית של העור. בגדים צמודים, צמר ובדים מחוספסים יוצרים חיכוך שמגרה את הנגעים, וגם ההזעה מתחת לשכבות הבגדים עלולה להגביר את הגרד.
המחקרים מאשרים את מה שאנחנו רואים במרפאה. סקירה מקיפה של הספרות המדעית בנושא מצאה שלחות נמוכה וטמפרטורות נמוכות מחלישות את מחסום העור והופכות אותו לרגיש יותר לגורמים מגרים ולאלרגנים, ושמזג אוויר קר ויבש מעלה את הסיכון להתלקחויות של המחלה.
אצל ילדים עם אטופיק דרמטיטיס, מחסום העור, שכבת ההגנה העליונה של הגוף, פגיע יותר: הוא מאבד מים בקלות רבה יותר ומאפשר לגורמים מגרים מבחוץ לחדור ולעורר דלקת. התוצאה היא יובש, אדמומיות, קשקשת וגרד קשה
הורים רבים חושבים שהילד "התלקח פתאום", אבל בדרך כלל מדובר בשרשרת: העור מתייבש, הגרד מתגבר, הילד מתגרד שוב ושוב, והגירוד עצמו מחמיר את הדלקת ופוצע את העור. זה מעגל שאפשר לשבור, אבל צריך להתחיל לפני שהעור כבר אדום ומודלק, ודווקא כאן יש להורים תפקיד חשוב.
למה קרם לחות הוא חלק מהטיפול?
בימים אלה אני פוגשת במרפאה יותר ויותר ילדים ובני נוער שמגיעים בגלל החמרה במצב העור. אחת הטעויות הנפוצות שאני רואה היא היחס לקרם הלחות שהרופאים ממליצים עליו כאל "תוספת נחמדה". אבל שימון העור הוא לא קוסמטיקה, הוא חלק מהטיפול. ילד עם אטופיק דרמטיטיס צריך קרם לחות ייעודי, בשגרה ובכמות מספקת, גם כשהעור נראה טוב. בדיוק כמו שלא מחכים שהבית יעלה באש כדי להגן עליו, גם כאן צריך לפעול מראש.
ההמלצה שלי להורים היא לשמן, לשמן ושוב לשמן: למרוח קרם לחות עשיר, רצוי כזה שהמליץ עליו רופא עור או רוקח, לפחות פעמיים ביום, ובמיוחד מיד אחרי המקלחת, כשהעור עדיין לח.
וזה לא רק ניסיון קליני: סקירה של 77 מחקרים, שכללו יותר מ-6,600 משתתפים, מצאה ששימוש בקרם לחות מפחית את מספר ההתלקחויות, מאריך את הזמן עד ההתלקחות הבאה ומקטין את כמות המשחות הסטרואידיות שנדרשות לטיפול.
האם צריך לחשוש מסטרואידים?
כשמופיעה החמרה, עם פריחה אדומה, מגרדת או מודלקת, נדרש במקרים רבים גם טיפול מקומי נוגד דלקת, כמו משחה סטרואידית או תכשיר שאינו סטרואידי. את סוג הטיפול, את עוצמתו ואת המקום שבו מורחים אותו מתאימים לגיל הילד, למיקום הנגעים ולחומרת ההתלקחות, בהתייעצות עם רופא עור.
יש טיפולים נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים ומתאימים גם לטיפול מתמשך, למניעת התלקחויות. ועדיין, למרות טיפול כזה, ייתכנו החמרות בפריחה שיחייבו מריחה של תכשירים סטרואידיים.
הורים רבים חוששים מהמילה "סטרואידים", והחשש הזה נפוץ מאוד. במחקר צרפתי שבדק את התופעה, יותר מ-80% מההורים והמטופלים דיווחו על חשש ממשחות סטרואידיות, ויותר משליש הודו שלא התמידו בטיפול.
אבל החשש מטיפולים מקומיים מיותר: הם יכולים למנוע התדרדרות קשה ומצב אקוטי הרבה יותר. הפחד מטיפול יעיל, או המחשבה ש"זה יעבור עם הזמן", עלולים להוביל לטיפול לא מספיק, לגרד מתמשך, לשינה לקויה ואפילו לזיהום בעור. המטרה היא לא להימנע מטיפול, אלא להשתמש בו נכון, בהנחיית רופא.
מה עושים בבית?
יש עוד כמה דברים שאני ממליצה להורים לעשות בכל חורף. את המקלחת כדאי לקצר: לקלח במים פושרים ולא חמים, לא יותר מכמה דקות, ולוותר לגמרי על ספוג או ליפה לקרצוף העור. גם הסבון חשוב, ועדיף סבון עדין, בלי ריח חזק, בלי קצף אגרסיבי ובלי חומרים מגרים.
בבחירת הבגדים, שכבות של כותנה רכה ואוורירית עדיפות על צמר ועל בדים מחוספסים. בבית כדאי לשמור על טמפרטורה נעימה ולא להגזים בחימום, גם בשיא החורף, כדי להפחית הזעה וגרד.
חשוב גם לקצוץ את הציפורניים. גירוד בזמן השינה הוא פעמים רבות לא נשלט, והוא עלול לפצוע את העור, לגרום לדימום ולפתוח את הדלת לזיהום. ולבסוף, כדאי לזהות את הגורמים האישיים של כל ילד: אצל ילד אחד הטריגר עשוי להיות זיעה, שלעיתים מחמירה את המחלה גם בקיץ, אצל אחר חומר ריחני, ואצל אחרים דווקא מגבת מחוספסת או בגד חדש.
מתי זה כבר לא "עוד אקזמה"?
רוב הילדים עם אטופיק דרמטיטיס מגיבים היטב לטיפול הבסיסי ולטיפול מקומי מותאם, אבל יש מצבים שבהם חשוב לא לחכות. כשהגרד מפריע לשינה או לתפקוד היומיומי, זה כבר לא מצב תקין, ויש טיפולים מתקדמים שיכולים לעזור מאוד.
הפגיעה בשינה אינה עניין שולי. מחקר שעקב אחרי כ-14 אלף ילדים לאורך הילדות מצא שאטופיק דרמטיטיס פוגעת באיכות השינה שלהם, במיוחד כשהמחלה קשה. במחקר קטן יותר, ילדים עם מחלה בינונית עד קשה ענדו שעון שמודד שינה, ונמצא שהזמן שבו היו ערים בלילה, אחרי שכבר נרדמו, היה כפול מזה של ילדים בריאים.
יש לפנות לרופא המטפל או לרופא עור גם כשהפריחה מתפשטת, כואבת, מפרישה מוגלה, מלווה בגלדים צהובים או מדממת, וגם כשמופיעים חום או הרגשה כללית ירודה. סיבה נוספת לפנייה היא טיפול ביתי שלא מביא לשיפור בתוך כמה ימים, או צורך חוזר ותכוף בטיפול נוגד דלקת.
זיהום בעור הוא אחד הסיבוכים החשובים שצריך לזהות. ניתוח של עשרות מחקרים מצא את החיידק סטפילוקוקוס זהוב על העור הפגוע של כ-70% מהחולים, ושכיחותו עלתה ככל שהמחלה הייתה קשה יותר. נוכחות החיידק עדיין אינה זיהום, אבל כשהעור סדוק או מדמם מגירוד, חיידקים עלולים לחדור דרך הפתחים שנוצרו בו. הפרשת נוזל, כאב, גלד צהוב או החמרה מהירה הם סימנים שמחייבים בדיקה.
כשהמשחות לא מספיקות
אצל חלק מהילדים, גם שימון קפדני וטיפול מקומי נכון לא מצליחים להשתלט על המחלה. במקרים האלה עוברים לטיפולים מערכתיים, שפועלים על הגוף כולו ולא רק על העור. במשך שנים האפשרויות כאן היו מוגבלות, במיוחד לילדים צעירים, אבל בשנים האחרונות התמונה השתנתה.
התרופה שסימנה את השינוי היא דופיקסנט (Dupilumab), תרופה ביולוגית שניתנת בזריקה מתחת לעור. היא נקשרת לרכיב בקולטן שמשותף לשני חלבונים של מערכת החיסון, אינטרלוקין 4 ואינטרלוקין 13, וכך חוסמת את פעולתם. שני החלבונים האלה נחשבים למניעים מרכזיים של הדלקת במחלה. בשני מחקרים גדולים שפורסמו ב-New England Journal of Medicine, דופיקסנט שיפרה אצל מבוגרים את מצב העור, הקלה על הגרד, העלתה את איכות החיים ואף הפחיתה תסמינים של חרדה ודיכאון. מחקר שפורסם ב-2022 ב-The Lancet הראה שהיא שיפרה משמעותית את מצב העור גם אצל ילדים מגיל חצי שנה ועד גיל שש, שהמחלה שלהם לא הגיבה מספיק למשחות סטרואידיות, ושהילדים סבלו אותה היטב.
בישראל, דופיקסנט כלולה בסל הבריאות, ומאז 2024 גם לילדים מגיל חצי שנה ועד גיל 12 עם מחלה קשה שלא נשלטה בטיפול מקומי. את הטיפול רושם רופא עור או מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.
תרופה ביולוגית נוספת שנכנסה לסל לאחרונה היא אבגליס (Lebrikizumab), שחוסמת את פעולתו של אינטרלוקין 13. גם היא ניתנת בזריקה, והיא מאושרת לשימוש מגיל 12. לצידן כלולות היום בסל גם תרופות מקבוצת מעכבי JAK, שניתנות בכדור, בהן רינבוק, סיבינקו ואולומיאנט, ותרופות אלה רשומות לילדים מגיל 12 ומעלה. לכל אחת מהתרופות יש קריטריונים משלה, ואת ההתאמה לכל ילד קובע הרופא המטפל.
לא אשמת ההורים
אחד המסרים החשובים ביותר שאני מנסה להעביר הוא להפחית את תחושת האשמה. הורים מגיעים למרפאה ושואלים מה הם עשו לא נכון. התשובה היא שאטופיק דרמטיטיס אינה תוצאה של היגיינה לקויה או של הורות פגומה, גם אם התסמינים לא זוהו מוקדם, לפני שהעור נפצע. יש לה רקע גנטי ומרכיב של תפקוד לקוי של מחסום העור, והסביבה רק מצטרפת לתמונה.
החדשות הטובות הן שברוב המקרים אפשר להביא את המחלה לשליטה טובה. זה לא תמיד קל ולא תמיד מהיר, אבל שילוב של שימון עקבי, טיפול מוקדם ומיידי בהחמרות, התאמה של אורח החיים לעונה, ובמקרים המתאימים גם טיפולים מערכתיים, יכול להחזיר לילד את מה שהורים רבים מייחלים לו יותר מכל: שינה רציפה.
והשינה הזו חשובה לא רק לילד. מחקר שעקב אחרי כ-14 אלף אימהות מצא שאימהות לילדים עם אטופיק דרמטיטיס דיווחו על קשיי הירדמות, על תחושה שהן לא ישנות מספיק ועל תשישות במהלך היום, לאורך 11 השנים הראשונות בחיי הילד.
כשילד מפסיק להתגרד בלילה, זה לא רק עור שנראה טוב יותר. זו משפחה שלמה שחוזרת לישון.
ד"ר מיכל נוימרק היא רופאת עור ילדים במרכז הרפואי הדסה